Registratieformulier
Klachtenformulier Huisartspraktijk Heer
Naam melder: *
Adresgegevens melder: *
Telefoonnummer melder: *
Gegevens van de patiënt
Gegevens van de patiënt (naam, geboortedatum) *
Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder, echtgenote): *
Aard van de klacht
De klacht gaat over: *
medisch handelen van medewerker
bejegening door medewerker (de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)
organisatie huisartsenpraktijk (de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)
administratieve of financiële afhandeling
anders, namelijk:
Datum gebeurtenis en tijdstip *
Omschrijving van de ongewenste situatie of gebeurtenis *
Eventueel al ondernomen acties *
Het vervolg van uw ingediende klacht
Door op de knop verzenden te drukken komt de melding bij de assistente binnen in de info@huisartspraktijkheer.nl mailbox. Zij zal er zorg voor dragen dat deze melding in behandeling wordt genomen door huisarts Bruijns. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op, dit kan telefonisch of per e-mail zijn.
Alvast bedankt voor uw begrip.
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.