Registratieformulier
Klachtenformulier Huisartsenpraktijk Gronsveld
Naam melder: *
Adresgegevens melder: *
Telefoonnummer melder: *
Gegevens van de patiënt
Gegevens van de patiënt of betrokkene *
Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder, echtgenote): *
Aard van de klacht
De klacht gaat over: *
medisch handelen van medewerker
bejegening door medewerker (de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)
organisatie huisartsenpraktijk (de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)
administratieve of financiële afhandeling
Iets anders:
Datum gebeurtenis en tijdstip *
Omschrijving van de ongewenste situatie of gebeurtenis *
Eventueel al ondernomen acties *
Vervolg van uw klacht
Door op verzenden te drukken komt de melding bij de assistente in de mailbox terecht. Zij zal zorg dragen dat de klacht in behandeling wordt genomen door de huisarts. Wij nemen zo spoedig mogelijk telefonisch of per mail contact met u op.
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.