Registratieformulier
Klachtenformulier Huisartsenpraktijk Cadier en Keer
Naam melder: *
Adresgegevens melder: *
Telefoonnummer melder: *
Gegevens van de patiënt
Gegevens van de patiënt (naam, geboortedatum) *
Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder, echtgenote): *
Aard van de klacht
De klacht gaat over: *
medisch handelen van medewerker
bejegening door medewerker (de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)
organisatie huisartsenpraktijk (de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)
administratieve of financiële afhandeling
Iets anders:
Datum gebeurtenis en tijdstip *
Omschrijving van de ongewenste situatie of gebeurtenis *
Eventueel al ondernomen acties *
Het vervolg van uw ingediende klacht
Door op de knop verzenden te drukken komt de melding bij de praktijkassistente in de mailbox terecht. Zij zal er zorg voor dragen dat de klacht in behandeling wordt genomen door de huisarts. Wij nemen zo spoedig mogelijk telefonisch of per mail contact met u op.
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.