Registratieformulier

Toelichting

Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de zorg van de huisarts in de huisartsenpraktijk . Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer minuten.

De vragenlijst wordt anoniem en vertrouwelijk gebruikt. Dit betekent dat niemand weet welke antwoorden u heeft gegeven.

Indien u nog vragen heeft, kunt u deze aan de assistente vragen.

Invulinstructie

De meeste vragen kunt u beantwoorden door een kruisje te zetten in het vakje van uw keuze.
Bij sommige vragen zijn meerdere antwoorden mogelijk. Bij deze vragen staat aangegeven dat u meerdere vakjes kunt aankruisen.

Bij sommige vragen kunt u zelf een antwoord opschrijven. Wilt u dit met blokletters doen in het aangewezen vakje.

Wanneer u een situatie of een bepaald onderdeel van de zorg niet heeft meegemaakt, dan kunt u de vraag beantwoorden met ‘niet van toepassing’

Heeft u een antwoord ingevuld, maar wilt u dat later veranderen? Zet het verkeerd ingevulde hokje dan tussen haakjes en kruis een ander antwoord aan, op de volgende manier:
Nee
X Ja

De Huisartsenpraktijk

De volgende vragen gaan over de contacten (spreekuur, huisbezoek en telefonisch contact) die u in de afgelopen 12 maanden met uw huisartspraktijk heeft gehad.

Huisarts

De volgende vragen gaan over contacten die u in de afgelopen 12 maanden heeft gehad met uw huisarts (spreekuur, huisbezoek of telefonisch consult).

HARTELIJK BEDANKT VOOR HET INVULLEN VAN DE VRAGENLIJST

U kunt de ingevulde vragenlijst afgeven aan de assistenten aan de balie.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.