Registratieformulier

Vragenlijst over uw chronische zorg

U krijgt deze vragenlijst omdat de huisarts u behandelt voor een chronische ziekte of een chronische klacht.
Een chronische ziekte/klacht gaat nooit meer helemaal over.
U heeft bijvoorbeeld diabetes, last van uw longen, een hoge bloeddruk of hoog cholesterol.
De huisarts werkt samen met de praktijkondersteuner, podotherapeut, medisch pedicure, diëtist of andere zorgverleners.
Zij willen graag weten wat u van hun zorg vindt.
Dan kunnen zij hun zorg nog beter maken.
Daarom vragen wij u om deze vragenlijst in te vullen.

Het invullen duurt ongeveer 10 minuten.
We gebruiken uw antwoorden anoniem.
Niemand kan zien dat het uw antwoorden zijn.
Uw naam komt nergens te staan.

U kiest zelf of u de vragenlijst wilt invullen.
Het is niet erg als u niet meedoet.

Klik op het vakje bij het antwoord dat het beste bij u past.

Vul zelf de vragenlijst in.
Geef de vragenlijst niet aan iemand anders.
De vragen zijn voor u.
U mag wel hulp vragen aan vrienden of familie.

Hartelijk dank voor het meedoen!
Vul de vragen in met de zorgverlener die u als laatste heeft gezien in gedachten.
 
 
Informatie over uzelf
U bent klaar met het invullen van de vragenlijst. Hartelijk dank!

Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.