Registratieformulier
Vragenlijst over uw chronische zorg
U krijgt deze vragenlijst omdat de huisarts u behandelt voor een chronische ziekte of een chronische klacht.
Een chronische ziekte/klacht gaat nooit meer helemaal over.
U heeft bijvoorbeeld diabetes, last van uw longen, een hoge bloeddruk of hoog cholesterol.
De huisarts werkt samen met de praktijkondersteuner, podotherapeut, medisch pedicure, diëtist of andere zorgverleners.
Zij willen graag weten wat u van hun zorg vindt.
Dan kunnen zij hun zorg nog beter maken.
Daarom vragen wij u om deze vragenlijst in te vullen.
Het invullen duurt ongeveer 10 minuten.
We gebruiken uw antwoorden anoniem.
Niemand kan zien dat het uw antwoorden zijn.
Uw naam komt nergens te staan.
U kiest zelf of u de vragenlijst wilt invullen.
Het is niet erg als u niet meedoet.
Klik op het vakje bij het antwoord dat het beste bij u past.
Vul zelf de vragenlijst in.
Geef de vragenlijst niet aan iemand anders.
De vragen zijn voor u.
U mag wel hulp vragen aan vrienden of familie.
Hartelijk dank voor het meedoen!
Vraag 1: U heeft een chronische ziekte. Voor welke chronische ziekte / klacht had u uw laatste afspraak? *
COPD
Diabetes
Hoge bloeddruk, hoog cholesterol
Hart- en vaatziekte
Ik heb deze ziekten niet (u mag stoppen met de vragenlijst)
Vraag 2: Met wie had u deze afspraak? *
Huisarts
Praktijkondersteuner / praktijkverpleegkundige
Diëtist
Podotherapeut
Medisch pedicure
Anders, namelijk
Vraag 3: Wanneer was deze afspraak met uw zorgverlener? *
Korter dan 2 maanden geleden
3 of 4 maanden geleden
5 of 6 maanden geleden
Langer dan 6 maanden geleden
Langer dan 1 jaar geleden (u mag dan stoppen met de vragenlijst)
Vul de vragen in met de zorgverlener die u als laatste heeft gezien in gedachten.
Vraag 4:Ik kan aan mijn zorgverlener de vragen stellen die ik wil weten. *
Ja (ga naar vraag 5)
Soms
Nee
Vraag 4A: Waarom kunt u aan uw zorgverlener (soms) niet de vragen stellen die u wilt weten? (u kunt meer antwoorden aanklikken)
Er is geen tijd om vragen te stellen
Ik voel mij niet op mijn gemak om vragen te stellen
Mijn zorgverlener weet niet genoeg over mijn ziekte
Mijn zorgverlener luistert niet goed naar mij
Iets anders:
Vraag 5: Mijn zorgverlener legt begrijpelijk uit. *
Ja (ga naar vraag 6)
Soms
Nee
Vraag 5A: Waarom legt uw zorgverlener (soms) niet begrijpelijk uit? (u kunt meer antwoorden aanklikken)
Mijn zorgverlener gebruikt te moeilijke woorden
Mijn zorgverlener geeft te veel informatie
Mijn zorgverlener vraagt niet of ik het begrijp
Iets anders:
Vraag 6: Ik kan mijn persoonlijke situatie met mijn zorgverlener bespreken. Bijvoorbeeld mijn problemen of mijn zorgen. *
Ja (ga naar vraag 7)
Soms
Nee
Vraag 6A: Waarom bespreekt u uw persoonlijke situatie (soms) niet met uw zorgverlener? (u kunt meer antwoorden aanklikken)
Ik bespreek mijn persoonlijke situatie liever met een andere zorgverlener
Ik heb geen behoefte om mijn persoonlijke situatie te bespreken
Mijn zorgverlener heeft geen tijd om mijn persoonlijke situatie te bespreken
Mijn persoonlijke situatie heeft niets te maken met waarom ik bij deze zorgverlener kom
Iets anders:
Vraag 7: Ik bespreek samen met mijn zorgverlener hoe ik aan mijn gezondheid wil werken. *
Ja (ga naar vraag 8)
Soms
Nee
Vraag 7A: Waarom bespreekt u (soms) niet samen met uw zorgverlener hoe u wilt werken aan uw gezondheid? (u kunt meer antwoorden aanklikken)
Ik wil dit graag bespreken, maar mijn zorgverlener heeft hiervoor geen tijd
Ik weet niet waar ik aan wil werken
Ik bespreek dit liever met een andere zorgverlener
Ik heb daarvoor te weinig informatie
Ik heb daar geen behoefte aan
Het is nieuw voor mij dat ik dit met mijn zorgverlener kan bespreken
Iets anders:
Vraag 8: Mijn zorgverleners werken goed met elkaar samen bij mijn behandeling. *
Ja (ga naar vraag 9)
Soms
Nee
Vraag 8A: Welke zorgverleners werken (soms) niet goed met elkaar samen? (u kunt meer antwoorden aanklikken)
Huisarts - Praktijkondersteuner
Huisarts - De arts in het ziekenhuis
Praktijkondersteuner - Diëtist
Praktijkondersteuner - Podotherapeut
Praktijkondersteuner - Medisch pedicure
Podotherapeut - Medisch pedicure
Andere zorgverleners:
Vraag 8B: Waarom vindt u dat deze zorgverleners (soms) niet goed met elkaar samenwerken? (u kunt meer antwoorden aanklikken)
Ik moet de ene zorgverlener vertellen wat ik met de andere zorgverlener heb afgesproken
Deze zorgverleners geven verschillende adviezen over hetzelfde onderwerp
Deze zorgverleners vragen mij dezelfde vragen
Deze zorgverleners hebben geen contact met elkaar
Iets anders:
Vraag 9: Mijn zorgverlener vertelt wat ik moet doen als mijn klachten veranderen. *
Ja (ga naar vraag 10)
Soms
Nee
Vraag 9A: Waarom denkt u dat uw zorgverlener (soms) niet vertelt wat u moet doen als uw klachten veranderen? (u kunt meer antwoorden aanklikken)
Dat weet ik niet
Ik weet al wat ik moet doen als mijn klachten veranderen
Wat mijn zorgverlener vertelt past niet bij mijn persoonlijke situatie
Iets anders:
Vraag 10: Mijn zorgverlener helpt mij bij het kiezen van een behandeling die bij mij past. *
Ja (ga naar vraag 11)
Soms
Nee
Vraag 10A: Waarom denkt u dat uw zorgverlener (soms) niet overlegt over het aanpassen van uw behandeling? (u kunt meer antwoorden aanklikken)
Mijn behandeling blijft hetzelfde
Ik krijg geen ruimte van mijn zorgverlener om te overleggen
Ik krijg wel de ruimte, maar ik wil dat mijn zorgverlener de beslissing neemt
Mijn zorgverlener vertelt niet dat ik mee kan beslissen
Iets anders:
Vraag 11: Ik weet welke zorgverlener ik kan bellen met vragen over mijn chronische ziekte of klacht. *
Ja
Soms
Nee
Vraag 12: Ik krijg van mijn zorgverlener duidelijke adviezen. *
Ja (ga naar vraag 13)
Soms
Nee
Vraag 12A: Waarom vindt u dat u (soms) geen duidelijke adviezen krijgt over uw behandeling? (u kunt meer antwoorden aanklikken)
Ik krijg onduidelijke informatie
Mijn zorgverlener moet zelf informatie navragen
Mijn zorgverlener kan mijn vragen niet goed beantwoorden
Het advies sluit niet aan bij mijn persoonlijke situatie
Iets anders:
Vraag 13: Ik vertrouw mijn zorgverlener. *
Ja (ga naar vraag 14)
Soms
Nee
Vraag 13A: Waarom heeft u (soms) geen vertrouwen in uw zorgverlener? (u kunt meer antwoorden aanklikken)
Ik ken deze zorgverlener niet goed
Mijn zorgverlener komt afspraken niet na
Iets anders:
Vraag 14: Zou u willen dat andere mensen met dezelfde ziekte of klacht als u ook naar deze zorgverlener gaan? *
1 (zeker niet)
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (zeker wel)
Vraag 15: Wat doet uw zorgverlener heel goed bij het behandelen van uw chronische ziekte? *
Vraag 16: Wat kan uw zorgverlener beter doen bij het behandelen van uw chronische ziekte? *
Vraag 17: Welk cijfer geeft u uw zorgverlener? *
1 (heel erg slecht)
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (uitstekend)
Informatie over uzelf
Vraag 18: Wat is uw leeftijd? *
Jonger dan 18 Jaar
Tussen 18 en 24 jaar
Tussen 25 en 34 jaar
Tussen 35 en 44 jaar
Tussen 45 en 54 jaar
Tussen 55 en 64 jaar
Tussen 65 en 74 jaar
Tussen 75 en 84 jaar
85 jaar en ouder
Vraag 19: Bent u een man of een vrouw? *
Man
Vrouw
Anders
Vraag 20: Wat vindt u zelf van uw gezondheid? *
Uitstekend
Heel goed
Goed
Matig
Slecht
Vraag 21: Welke opleiding heeft u afgemaakt? *
Geen opleiding
Lagere school, basisschool of speciaal onderwijs
LTS, LEAO, LHNO, VMBO-K, VMBO-B
MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-T
MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS
HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS
HBO, HTS, HEAO
Universiteit
Iets anders:
U bent klaar met het invullen van de vragenlijst. Hartelijk dank!
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.