Registratieformulier
Gegevens van de melder (deze zijn nodig om contact met u op te kunnen nemen)
Bent u zelf patiënt? *
Kies
Ja (u kunt verder gaan naar het volgende onderwerp)
Nee, wat is de relatie tussen u en de patiënt?
Gegevens betrokken patiënt
Naam: *
Geboortedatum: *
Telefoonnummer: *
E-mailadres: *
Op welke datum gebeurde er iets waar u een klacht of opmerking over heeft? *
Uw klacht of opmerking
De klacht of opmerking heeft betrekking op: *
Bejegening
Uitvoering zorg
Deskundigheid medewerker
Bereikbaarheid
Nakomen van afspraken
Anders
Geeft u alstublieft een zo gedetailleerd mogelijke omschrijving van uw klacht of opmerking: *
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.