eQuse Indicate: Registratieformulier

Registratieformulier

Vragenlijst bestemd voor personen (kinderen en volwassenen) die contact hebben gehad met de huisarts

De vragen gaan over uw ervaringen met betrekking tot het laatste contact met uw huisarts. Wij stellen het dan ook zeer op prijs als u deze vragenlijst wil invullen. Dit kost ongeveer 10 minuten. Er bestaan geen foute antwoorden. Bij twijfel kunt u het antwoord opgeven dat het dichtst in de buurt komt van uw ervaring.
Deelname aan dit onderzoek is vrijwillig en anoniem. Uw gegevens worden strikt vertrouwelijk verwerkt en behandeld. De praktijk en uw huisarts kan niet achterhalen wat u persoonlijk heeft geantwoord.

LET OP: de opmerkingen die u geeft bij de open vragen worden letterlijk doorgegeven aan uw huisarts: wanneer u anoniem wil blijven, kijk dan uit met het noemen van namen!

1. Bij welke huisartsenpraktijk bent u patiënt? *

2. Met welke huisarts in de praktijk heeft u contact gehad? *

3. Ik heb het volgende contact met de huisarts gehad: *

De volgende vragen gaan over uw LAATSTE CONTACT met de huisarts:

4.

Geef bij elke uitspraak aan in hoeverre u het ermee eens of oneens bent. Doe dit door het hokje aan te kruisen dat het meest van toepassing is. Als de uitspraak niet van toepassing is, kruis dan 'n.v.t.' aan.

De assistente aan de telefoon legde begrijpelijk uit *

De assistente aan de telefoon gaf mij informatie over wat ik kan doen als mijn klachten veranderen *

Ik had vertrouwen in de deskundigheid van de assistente aan de telefoon *

Ik kon de huisarts de vragen stellen die ik wilde *

De huisarts legde begrijpelijk uit *

De huisarts had belangstelling voor mijn persoonlijke situatie *

Ik bepaalde samen met mijn huisarts de aanpak van mijn behandeling *

De behandeling van de huisarts sloot aan op de behandeling van andere zorgverleners *

De huisarts gaf mij informatie over wat ik kan doen als mijn klachten veranderen *

Ik kreeg van de huisarts een behandeling of advies waar ik wat mee kan *

Ik had vertrouwen in de deskundigheid van de huisarts *

De huisartsenpraktijk was telefonisch goed bereikbaar *

Andere patiënten kunnen NIET horen wat er aan de balie besproken wordt *

Patiënten kunnen in de wachtkamer NIET horen wat er in de spreekkamer / kamer van de arts wordt gezegd. *

5. Geef bij onderstaande stellingen aan welke u het meest belangrijk vindt. U mag MAXIMAAL 5 STELLINGEN aanvinken. Ik vind het belangrijk dat... *

6. Zou u de huisarts bij mensen in uw buurt aanbevelen ? *

7. Waarover zou u de HUISARTS een compliment willen geven?

8. Wat zou de HUISARTS volgens u anders kunnen doen?

9. Welk rapportcijfer geeft u de ASSISTENTE aan de telefoon? *

10. Welk rapportcijfer geeft u de HUISARTS? *

11. Wie vulde de vragenlijst in? *

De volgende vragen gaan over de PATIENT

12. Wat is uw leeftijd (van de patiënt?) *

13. Bent u (de patiënt) een man of een vrouw? *

14. Hoe zou u uw algemene gezondheid omschrijven (van de patiënt)? *

Wat is uw hoogst voltooide opleiding (van de patiënt)? *

Geen opleiding (lager onderwijs: niet afgemaakt) Lager onderwijs (basisschool, speciaal basisonderwijs) Lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals LTS, LEAO, LHNO, VMBO) Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t) Middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) Hoger beroepsonderwijs (zoals HBO, HTS, HEAO, HBO-V, kandidaats wetenschappelijk onderwijs); Wetenschappelijk onderwijs (universiteit)

Anders, nl.:

Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.