Registratieformulier
1. Uw gegevens
Naam *
Geboortedatum *
Email *
Datum klacht *
2. Klachtomschrijving
Uw klacht heeft betrekking tot *
Administratie (facturen e.d.)
Contact met stichting
Bejegening door een medewerker
Medisch handelen
Organisatie van de stichting
Wachttijden
Anders:
Omschrijving klacht *
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.