Registratieformulier
Heeft u feedback of een klacht over onze praktijk?
Wij streven ernaar om onze patiënten goed bereikbare en kwalitatief hoogstaande zorg te bieden. Hierbij volgen wij de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en werken wij in de praktijk vanuit een kwaliteitsmanagementsysteem op basis van de ISO norm 9001.
Het kan zijn dat u n.a.v. een situatie of gebeurtenis niet helemaal tevreden bent. Het is belangrijk om dit altijd eerst met de betrokken medewerker zelf te bespreken. Mocht u er in dit gesprek niet uitkomen, dan kunt u een klacht indienen via ons registratieformulier.
U kunt dit formulier ook gebruiken als u geen klacht heeft maar graag een opmerking achter wil laten voor verbetering (feedback). Deze feedback helpt ons om de kwaliteit van de praktijk te verbeteren.
U kunt het registratieformulier via onze website invullen of een formulier ophalen in de praktijk bij de balie.
Heeft u vragen over het invullen van dit formulier of over de procedure, neem dan gerust contact op met de praktijk: 070-3603280
Uw gegevens
Aanspreektitel *
De heer
Mevrouw
Naam *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
Email adres *
Gegevens van de patiënt
Naam van de patiënt *
Geboortedatum patiënt *
Relatie tussen indiener en de patiënt *
Ouder
Partner
Anders, nl
N.v.t.; ik ben zelf de patiënt
Wilt u een opmerking maken of wilt u een klacht indienen? *
opmerking/feedback
klacht
Aard van de opmerking/klacht
Datum van de gebeurtenis *
Tijdstip *
De opmerking/klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk) *
Medisch handelen van een medewerker
De manier waarop een medewerker met u praat of omgaat
De manier waarop zaken in de praktijk geregeld zijn (de organisatie van de huisartspraktijk)
Administratieve afhandeling
Financieel afhandeling
Iets anders
Omschrijving van de opmerking/klacht *
Informatie m.b.t. het indienen van een klacht
Heeft u vragen of hulp nodig bij het invullen van dit formulier, neem dan contact op met de praktijk: 070 3603280.
Na ontvangst zal uw formulier bekeken worden door de klachtenfunctionaris van de praktijk. Wij nemen bij een klacht telefonisch of schriftelijk contact met u op.
Onze praktijk is aangesloten bij de klachtencommissie van de District Huisartsen vereniging. President Kennedylaan 15, 2517 JK Den Haag. Telefoonnummer: 070 3029822
Wilt u externe hulp bij het indienen van uw klacht, belt u dan met het informatie en klachtenbureau gezondheidszorg (IKG) in de regio. Telefoonnummer: 0900 2437070
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.