Registratieformulier
Datum melding *
Naam Apotheek *
Naam afdeling vermeld op zakje *
Naam en geboortedatum patiënt(en) *
Datum + tijdstip vermeld op zakje *
Nummer op zakje (links onder de barcode) *
Terugkoppeling klacht per mail
Terugkoppeling klacht per telefoon
Contactpersoon *
Soort klacht: *
Foto opvragen: Foto opvragen zakje(s)
Levering: Afdeling niet geleverd
Levering: Bak niet geleverd. Aantal bakken:
Levering: Bak verkeerd geleverd. Aantal bakken:
Medicatierol: Medicatiezakje(s) ontbreken
Medicatierol: Medicatierollen aan elkaar
Medicatierol: Medicatierol te weinig ontvangen
Medicatierol: Medicatierol te veel ontvangen
Medicatierol: Medicatie beschadigd in zakje
Medicatierol: Medicatierol in verkeerde inpakservice
Medicatie: Medicatie op verkeerde tijdstip
Medicatie: Medicatie te weinig ontvangen
Medicatie: Medicatie te veel ontvangen
Medicatie: Incorrect geneesmiddel in de rol
Assortiment: Documentatie niet ontvangen
Assortiment: Assortiment(swijziging)
Serviceproducten: Toedienlijst(en) niet geleverd
Serviceproducten: Incorrecte toedienlijst(en) geleverd
Serviceproducten: Incorrect anti-emetica schema
Serviceproducten: Incorrect adresetiket op verpakking
Technische dienst: Slecht scheurende zakjes
Technische dienst: Slechte print zakjes
Technische dienst: Zakje(s) beschadigd
Overig, zie omschrijving
Patiëntdata andere apotheek gezien? *
Kies
Ja
Nee
N.v.t.
Bak verkeerd geleverd: Inhoud juist?
Kies
Ja
Nee
Bak verkeerd geleverd: Label juist?
Kies
Ja
Nee
Waar is de fout ontdekt? *
Door de apotheek
Door de patiënt
Door de verpleging
Impact *
Gebruikt, schade
Gebruikt, geen schade
Niet gebruikt, schade
Niet gebruikt, geen schade
Omschrijving klacht *
Welke actie heeft u in de apotheek ondernomen? *
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.