Registratieformulier
Waar gaat de melding over? *
MUMC, afdeling:
Andere samenwerkingpartners uit de regio, t.w.:
Tipp
Huisartsenpraktijk
ZIO
Stadspoli
Anders, namelijk
Naam melder *
Emailadres *
telefoonnummer voor contact
Datum gebeurtenis
Melding van ongewenste situatie of gebeurtenis en locatie? *
Eventueel al ondernomen acties
Wat zou een wenselijke oplossing zijn? *
Risico inschatting voor patient of bedrijfsvoering *
Kies
1- Aanvaardbaar risico (geen directe actie vereist)
2- Mogelijk of klein risico (aandacht vereist- maatregelen op termijn )
3- Belangrijk risico (maatregel vereist op korte termijn)
4- Hoog risico (directe actie/maatregel vereist)
5- Zeer hoog risico (Werkzaamheden/ activiteiten stoppen, directe maatregelen vereist)
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.