Registratieformulier

Klachten / opmerkingen formulier voor Patiënten of diens wettelijke vertegenwoordiger
Gegevens van de melder, deze gegevens zijn nodig om contact met u te kunnen opnemen)
Gegevens betrokken patiënt
Kies datum
De klacht of opmerking
 

Namens MKA Kennemer & Meer bedankt voor het aangeven van uw klacht en/of opmerking

Voor ons is een klacht of een opmerking een signaal dat wij gebruiken om onze dienstverlening, voor zover dat in onze mogelijkheden ligt, te verbeteren.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.