Registratieformulier
Naam melder *
Naam praktijk *
Contactgegevens *
Datum (potentiële) calamiteit *
Korte beschrijving van de gebeurtenis *
Calamiteit al gemeld bij inspectie? *
Ja
Nee
Zo ja, op welke datum?
Klacht ingediend bij de praktijk door patiënt? *
Ja
Nee
Heeft de patiënt aangifte gedaan? *
Ja
Nee
Wenst u ondersteuning van ZIO bij het opstellen van de onderzoeksrapportage? *
Ja
Nee
Ruimte voor overige opmerkingen:
-
Bedankt voor uw melding. De kwaliteitscoördinator neemt op korte termijn contact met u op.
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.