Registratieformulier
Aanvraag account Medix
Voor het verstrekken van een Medixaccount hebben wij een aantal gegevens nodig om te zorgen dat de zorgverlener vanwege privacy technische redenen geoorloofd is om patiëntgegevens in te zien en te verwerken. Laat ons daarom ook weten als een zorgverlener die in Medix registreert niet meer werkzaam is in uw praktijk middels het formulier afmelden medewerker.
Naam toekomstig gebruiker Medix *
Naam aanvrager Medixaccount (indien afwijkend van naam gebruiker)
Geboortedatum gebruiker *
Naam praktijk/ contracthouder Ketenzorg waar zorgverlener gaat werken? *
Emailadres huisarts/ praktijkmanager of contractant Ketenzorgprogramma (i.v.m. verificatie toekenning account) *
emailadres toekomstig gebruiker Medix *
Functie van toekomstig gebruiker Medix *
Huisarts
Praktijkondersteuner Somatiek
Praktijkondersteuner GGZ
Doktersassistente
Vaste waarnemer
Losse waarnemer
Ketenpartner Zorgprogramma (bijv. dietiste, fysiotherapeut etc), t.w.
GLI leefstijlcoach; persoonlijk ABG code invullen:
Opleidingsplek/stagiair, tw bijv. doktersassistente, poh of aios
Anders, te weten:
Werkzaam in praktijk(en) of andere organisatie:
Datum start werkzaamheden:
Einde werkzaamheden of opleiding/stageperiode
Vragen of opmerkingen
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.