Registratieformulier
1. Uw gegevens
Naam *
Geboortedatum *
Emailadres melder *
Datum klacht *
2. Klachtomschrijving
Uw klacht heeft betrekking tot *
Administratie (facturen e.d.)
Bejegening/werkwijze door een medewerker van Buro3o
Medisch handelen
Organisatie van de praktijk
Wachttijden
Anders:
Omschrijving klacht *
Validatie
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.