Registratieformulier
Aanhef *
Kies
Dhr.
Mw.
Naam melder *
Straat, postcode, woonplaats
Emailadres
Telefoonnummer
(Eventueel) naam betrokken patiënt
Naam huisarts/ praktijk *
Omschrijving klacht *
Toelichting
Indien u problemen ondervindt bij het indienen van de klacht, kunt u contact opnemen met de betreffende praktijk of met ZIO - tel. 043-3506910 of mail klachten@zio.nl
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.