Registratieformulier
Datum melding *
Naam Apotheek *
Naam afdeling vermeld op zakje *
Naam en geboortedatum patiënt(en) *
Datum + tijdstip vermeld op zakje *
Nummer op zakje (links onder de barcode) *
Terugkoppeling klacht per mail
Terugkoppeling klacht per telefoon
Contactpersoon *
Soort klacht *
Afdeling niet geleverd
Assortiment(swijziging)
Bak niet geleverd. Aantal bakken:
Bak verkeerd geleverd. Aantal bakken:
Communicatie (mondeling / schriftelijk)
Foto opvragen zakjes
Foute start- en/of einddatum rol
Medicatierol in verkeerde zak/bak
Medicatierol te veel
Medicatierol te weinig
Patiënten lijsten niet geleverd
Rol(len) in verkeerde inpakservice
Slecht scheurende zakjes
Slechte print zakjes
Tablet beschadigd
Tablet(ten) te weinig
Tablet(ten) te veel
Tablet(ten) op verkeerd tijdstip
Toedienlijst(en) niet geleverd
Twee rollen zitten aan elkaar
Verkeerd adresetiket op verpakking
Verkeerd anti-emetica schema
Verkeerd geneesmiddel in rol
Verkeerde toedienlijst geleverd
Zakje(s) beschadigd
Zakje(s) ontbreken
Overig, zie omschrijving
Patiëntdata andere apotheek gezien? *
Kies
Ja
Nee
N.v.t.
Bak verkeerd geleverd: Inhoud juist?
Kies
Ja
Nee
Bak verkeerd geleverd: Label juist?
Kies
Ja
Nee
Waar is de fout ontdekt? *
Door de apotheek
Door de patiënt
Door de verpleging
Impact *
Gebruikt, schade
Gebruikt, geen schade
Niet gebruikt, schade
Niet gebruikt, geen schade
Omschrijving klacht *
Welke actie heeft u in de apotheek ondernomen? *
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.