Registratieformulier
Klachtenformulier HKN Huisartsen
Klachtenformulier HKN Huisartsen
Wij geven er de voorkeur aan dat u zich bij een klacht rechtstreeks wendt tot degene over wie u een klacht heeft. Is dit niet mogelijk of wilt u liever gebruik maken van klachtenbemiddeling- of behandeling dan kunt u onderstaand klachtenformulier invullen.
Wanneer u een klacht indient zal de klachtenfunctionaris contact met u opnemen en in eerste instantie door middel van bemiddeling in goed overleg een oplossing proberen te vinden.
Persoonsgegevens
Achternaam *
Voorletter(s)
Geboortedatum *
M / V *
Kies
Man
Vrouw
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer *
E-mail *
Welke patiënt betreft de klacht (alleen invullen indien het niet uzelf betreft)
Achternaam
Voorletter(s)
Geboortedatum
M / V
Kies
Man
Vrouw
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mail
Aard van de klacht
Datum gebeurtenis *
Tijdstip *
De klacht betreft *
Kies
Huisarts huisartsenpraktijk
Huisarts huisartsenpost
Assistent/Triagist huisartsenpraktijk
Assistent/Triagist huisartsenpost
Praktijkondersteuner huisarts
Chauffeur
Anders,.
Welke huisartsenpraktijk of locatie huisartsenpost betreft de klacht? *
Medewerker waarover de klacht gaat
Omschrijving van de klacht
Omschrijving van de klacht *
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.