eQuse: Registratieformulier

Registratieformulier

Klachtenformulier HKN Huisartsen

Wij geven er de voorkeur aan dat u zich bij een klacht rechtstreeks wendt tot degene over wie u een klacht heeft. Is dit niet mogelijk of wilt u liever gebruik maken van klachtenbemiddeling- of behandeling dan kunt u onderstaand klachtenformulier invullen.

Wanneer u een klacht indient zal de klachtenfunctionaris contact met u opnemen en in eerste instantie door middel van bemiddeling in goed overleg een oplossing proberen te vinden.

Persoonsgegevens

Achternaam *

Voorletter(s)

Geboortedatum *

M / V *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Welke patiënt betreft de klacht (alleen invullen indien het niet uzelf betreft)

Achternaam

Voorletter(s)

Geboortedatum

M / V

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

E-mail

Aard van de klacht

Datum gebeurtenis *

Tijdstip *

De klacht betreft *

Welke huisartsenpraktijk of locatie huisartsenpost betreft de klacht? *

Medewerker waarover de klacht gaat

Omschrijving van de klacht

Omschrijving van de klacht *

Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.