Registratieformulier

Patientgegevens
Kies datum
Informatie over de klacht
Kies datum
 

Klachtenfunctionaris

Deze klacht wordt eerst voorgelegd aan de betreffende praktijk of afdeling tenzij u deze klacht rechtstreeks wilt voorleggen aan de klachtenfunctionaris. Geef dit aan middel het aanvinken van het onderstaand hokje
Klachtenfunctionaris

Toelichting

Deze klacht wordt eerst voorgelegd aan de betreffende praktijk of afdeling tenzij u deze klacht rechtstreeks wilt voorleggen aan de klachtenfunctionaris. Geef dit aan middel het aanvinken van het onderstaand hokjeUitlegtekst

Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.