Registratieformulier
Patientgegevens
Voorletters
Naam
Tussenvoegsel
Geslacht
Man
Vrouw
Adres met huisnummer en toevoeging
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer vaste lijn
Telefoonnummer mobiel
Bent u de patient
Ja
Nee
Zo nee ,wat is uw relatie tot de patient?
Ik ben een door de patient aangewezen of wettelijke vertegenwoordiger van de patient
Ik ben een nabestaande/familielid of formeel benoemde of wettelijke vertegenwoordiger
Anders
Geboortedatum patient
Informatie over de klacht
Lokatie waarop de klacht betrekking heeft
Huisartsenpost Venlo
Huisartsenpost Venray
Huisartsenpraktijk
Datum ontstaan van de klacht
Omschrijving van de klacht
Klachtenfunctionaris
Deze klacht wordt eerst voorgelegd aan de betreffende praktijk of afdeling tenzij u deze klacht rechtstreeks wilt voorleggen aan de klachtenfunctionaris. Geef dit aan middel het aanvinken van het onderstaand hokje
Klachtenfunctionaris
Toelichting
Deze klacht wordt eerst voorgelegd aan de betreffende praktijk of afdeling tenzij u deze klacht rechtstreeks wilt voorleggen aan de klachtenfunctionaris. Geef dit aan middel het aanvinken van het onderstaand hokjeUitlegtekst
Keuze
Ik wens mijn klacht rechtstreeks voor te leggen aan de klachtgenfunctionaris
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.