Registratieformulier
Uw gegevens (Indiener klacht)
Naam Indiener *
Telefoonnummer *
Eventueel Mailadres
Gegevens patiënt (dit kan dus iemand anders zijn dan de indiener)
Naam Patiënt
Geboortedatum Patiënt
Relatie met patiënt (ouder/kind/familie/mantelzorg)
Beschrijving klacht
De klacht gaat over (graag aanvinken aub) *
Medisch handelen van een medewerker
Bejegening door een medewerker (de manier waarop een medewerker tegen u praat of met u omgaat)
Organisatie huisartsenpraktijk (de manier waarop diverse zaken geregeld zijn in de praktijk)
Administratieve en/of financiële afhandeling
Iets anders (graag nader specificeren)
Beschrijving klacht (graag zo kort mogelijk) *
Verdere afhandeling
Een van onze huisartsen of een andere medewerker kan u bellen als uw klacht niet helemaal duidelijk is. Daarna geven we telefonisch of via een afspraak een reactie op uw klacht. Wij streven ernaar om uw klacht uiterlijk binnen een maand in behandeling te nemen en af te ronden.
Daarnaast wijzen wij u ook op het bestaan van de onafhankelijke klachtencommissie. Deze kunt u benaderen via http://www.klachtenhuisarts.nl of u kunt bellen naar 040 2122780
Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.